Le cyclisme est une activité physique impliquant un effort physique important. Dans le cadre de ce questionnaire, nous voulons vérifier votre aptitude physique à pratiquer ce sport, afin de vous éviter un problème médical. Nous vous prions donc de répondre consciencieusement à ces quelques questions.

Numéro, Rue, # apt., Ville et Code Postal
En cas d’intervention d’un ambulancier

Participation à l'événement

Bilan de santé

Pour votre propre sécurité, nous vous demandons de consulter votre médecin si vous avez répondu «OUI» à une ou plusieurs questions mentionnées ci-avant.

Il est expressément convenu que l'information ici déclarée, restera strictement confidentielle aux dossiers de LMP2. Elle ne sera uniquement fournie qu'à un corps médical traitant dans un cas ou votre état de santé ne vous permettrait pas de fournir l'information par vous-mêmes. En soumettant ce formulaire, je confirme dégager formellement LMP2 Vélo-Voyages ainsi que JFK Foundation, ses dirigeants et employés, de toute responsabilité pour tout dommage, de quelque nature que ce soit, que je pourrais subir dans le cadre de ma participation à cette activité. Je reconnais tous les risques et dangers inhérents associés à la pratique du vélo. Je comprends et je reconnais les exigences physiques que cette activité représente et j'affirme qu'à ma connaissance, ma condition physique est adéquate pour que je puisse y participer de façon sécuritaire. Ma participation à cette activité est volontaire et en soumettant ce formulaire, j'accepte en toute connaissance de cause et complètement les risques associés avec cette activité.